Əslində, SOAP qeydləri sağlamlıq işçiləri tərəfindən xəstənin tibbi qeydlərini yazmaq və lazım gələrsə digər tibb işçilərinə məlumat vermək üçün istifadə olunan bir vasitədir. Xüsusilə, SOAP qeydində doldurulmalı olan bir neçə bölmə var, yəni Subyektiv (S), Məqsədli (O), Qiymətləndirmə (A) və Planlaşdırma (P) bölmələri. Daha sonra SOAP qeydləri bir tibb işçisindən digərinə köçürüləcək, doldurarkən aydın və sadə bir dil istifadə etdiyinizə əmin olun. Xəstənin diaqnozu və sağlamlıq vəziyyəti ilə bağlı dəqiq məlumat verərək, şübhəsiz ki, xəstəyə ən yaxşı tibbi müalicəni almağa kömək edəcəksiniz!
Addım
5 -in 1 -ci hissəsi: Subyektiv hissənin doldurulması
Addım 1. Xəstənin simptomlarını soruşun
Xəstədən şikayətlərini bölüşməsini istəyin ki, yaşadıqları simptomları müəyyən edə biləsiniz. Xəstənin əsas şikayəti haqqında məlumatları qazın və dərhal SOAP qeydinin üstünə qoyun. Xəstənin baş şikayəti və ya Baş Şikayəti (CC) digər tibb işçilərinə sabun qeydində ümumiləşdirilmiş xəstənin vəziyyətinin konturunu təhlil etməyə kömək edə bilər.
- SABUN qeydlərinin Subyektiv hissəsində xəstənin yaşadığı müxtəlif simptomları və xəstənin qəbul etdiyi bütün müalicə formalarını yazmalısınız.
- Xəstələrin yaşadığı ümumi tibbi problemlərdən bəziləri sinə ağrısı, iştahın azalması və nəfəs darlığıdır.
- İstəyirsinizsə, xəstənin ortağından və ya qohumundan əlavə məlumat istəyə bilərsiniz.
İpucu:
Xəstə eyni anda bir neçə simptomdan şikayət edərsə, əsas şikayətini müəyyən etmək üçün ən ətraflı təsviri olan simptoma daha çox diqqət yetirin.
Addım 2. Xəstələrdən faydalı məlumatlar əldə etmək üçün OLDCHARTS qısaltmasını istifadə edin
Beynəlxalq tibb dünyasında OLDCHARTS, tibb işçiləri tərəfindən xəstələrdən soruşulması lazım olan sualları xatırlamaq üçün istifadə edilən bir mnemonik sistemdir. OLDCHARTS -da ümumiləşdirilən əsas sualları verdikdən sonra, sabunun qeydlərini daha yaxşı idarə etmək üçün xəstənin cavablarını yazın. Xüsusilə, OLDCHARTS qısaltmasıdır:
- Başlanğıc: Xəstə ilk şikayətini nə vaxt hiss etdi?
- Yer: Xəstənin əsas şikayəti haradadır?
- Müddət: Xəstə baş şikayətini nə vaxtdan bəri hiss edir?
- Səciyyələndirmə: Xəstə əsas şikayətini necə təsvir edərdi?
- Yüngülləşdirici və ya ağırlaşdırıcı amillər: Xəstənin əsas şikayətini yaxşılaşdıran və ya şiddətləndirən amillər varmı?
- Radiasiya: Xəstənin əsas şikayəti yalnız bir nöqtədə görünür, yoxsa ara -sıra ortaya çıxır?
- Müvəqqəti nümunələr: Əsas şikayətlər həmişə müəyyən vaxtlarda görünür?
- Şiddət: 1-10 arasında (10 ən pis), xəstənin əsas şikayət miqyası nədir?
Addım 3. Xəstənin ailə tarixini və/və ya tibbi tarixini daxil edin
Xəstənin ailəsində tibbi və ya cərrahi tarixin olub olmadığını soruşun. Əgər belədirsə, xəstənin diaqnoz tarixini və/və ya əməliyyat prosedurunu yerinə yetirən həkimin adını daxil edin. Daha sonra, genetik problemlərin olma ehtimalını təsdiqləmək və ya ortadan qaldırmaq üçün xəstənin ailəsinin oxşar vəziyyətə sahib olub olmadığını da müəyyənləşdirin.
Yalnız xəstə üçün vacib olan detalları daxil etdiyinizə əmin olun. Başqa sözlə, məlumatın əhəmiyyətsiz olduğu təqdirdə, xəstənin ətraflı ailə xəstəlik tarixçəsinə daxil edilmir
Addım 4. Xəstənin hazırda qəbul etdiyi dərmanların adını və/və ya növünü daxil edin
Əsas şikayətlərini müalicə etmək üçün reseptsiz və ya reçetesiz satılan dərmanların olub olmadığını soruşun. Əgər varsa, dərmanın adını, dərmanın dozasını, dərmanın necə alınacağını və dərman qəbul etmə tezliyini qeyd edin. Xəstə bir neçə dərman qəbul edirsə, lütfən onları bir -bir yazın.
Məsələn, yaza bilərsiniz: Ibuprofen 200 mq 3 gün ərzində hər 6 saatda ağızdan alınır
5 -in 2 -ci hissəsi: Məqsədlərin doldurulması
Addım 1. Xəstənin həyati əlamətlərini qeyd edin
Xəstənin nəbzini, tənəffüsünü və bədən istiliyini yoxlayın, sonra nəticələri sabun qeydinə yazın. Nəticə normal hədddən daha yüksək və ya aşağıdırsa, nəticənin həqiqətən doğru olduğundan əmin olmaq üçün iki dəfə yoxlayın. Unutmayın ki, həyati əlamətlərin ölçülməsi düzgün metodla aparılmalıdır ki, digər tibb işçiləri bunu yalnız bir baxışla anlasınlar.
SOAP qeydinin Məqsədlər bölməsi, xəstələrdən ölçdüyünüz və topladığınız məlumatlara aiddir
Addım 2. Fiziki müayinənin nəticələrindən əldə etdiyiniz müxtəlif məlumatları yazın
Xüsusilə, xəstənin şikayət bölgəsini araşdırın ki, ətraflı təhlükəsizlik nəticələrini SOAP qeydinə yazasınız. Xəstənin simptomlarını yazmaq əvəzinə, fiziki müayinə prosesində obyektiv əlamətlər axtarın. Sonda, sabun qeydlərinizin məzmununu oxuduqda digər tibb işçilərini çaşdırmamaq üçün həqiqətən aydın və səliqəli olduğundan əmin olun.
Məsələn, "qarın ağrısı" yazmaq əvəzinə "bölgəyə basıldığında alt qarındakı ağrı" yaza bilərsiniz
İpucu:
Sabun qeydinin məzmununun səliqəli və yaxşı idarə olunması üçün müşahidələrinizi ayrı bir vərəqə yazmağınız məsləhətdir.
Addım 3. Xəstə tərəfindən aparılan xüsusi müayinələrin nəticələrini sadalayın
Şikayətin şiddətindən asılı olsa da, rentgen müayinəsi və ya kompüter tomoqrafiyası (KT) kimi əlavə testlər etməyiniz lazım ola bilər. Xəstə əlavə müayinələrdən keçərsə, nəticələrinin sonradan müalicə prosesinə təsir etmə potensialına malik olduğu üçün SOAP qeydinə daxil edilməsinə əmin olun.
Digər tibb işçilərinin də görməsi üçün tarama nəticələrini, habelə laboratoriyadan alınan fotoşəkilləri və/və ya xəstə müayinə məlumatlarını əlavə edin
5 -in 3 -cü hissəsi: Qiymətləndirmə Bölməsini Doldurma
Addım 1. Xəstənin tibbi vəziyyətindəki hər hansı bir dəyişikliyi qeyd edin
Xəstə sizinlə məsləhətləşibsə və ya başqa bir tibb mütəxəssisi görübsə, çox güman ki, tibbi tarixini qeyd edən SOAP qeydləri mövcuddur. Növbəti vəzifəniz xəstənin tibbi şikayətlərindəki dəyişiklikləri müəyyən etmək, sonra xəstənin əvvəlki müalicə üsullarının mənfi və ya müsbət təsirlərini qeyd etməkdir.
Məsələn, xəstə əvvəl antibiotik resepti almışsa, xəstənin yaşadığı şişkinliyin azaldığını qeyd edin
Addım 2. Xəstənin tibbi problemlərini əhəmiyyət sırasına görə sıralayın
Xəstənin eyni anda bir neçə şikayəti varsa, şiddətinə görə siyahıya almağa çalışın, ən ağır şikayət isə siyahının başında. Ən ciddi problemi müəyyən etmək çətindirsə, xəstəni ən çox narahat edən şikayəti soruşmağa çalışın.
Addım 3. Etdiyiniz bütün diaqnozları sadalayın
Bir aydın diaqnoz tapa bilsəniz, dərhal xəstənin probleminin altına yazın. Hər bir problemin fərqli bir səbəbi varsa, ən potensial diaqnozu axtarmaq üçün bütün səbəbləri sadalayın. Daha sonra ən çox ehtimal olunan səbəbi təxmin etmək üçün Subyektiv və Obyektiv bölmələrdə sadaladığınız məlumatları yenidən oxuyun.
Kök səbəbi müəyyən etməkdə çətinlik çəkirsinizsə, tapdığınız bütün məlumatlara əsaslanaraq məntiqi fərziyyələr yaratmağa çalışın
İpucu:
Mümkünsə, eyni anda bir neçə problemi əhatə edən bir diaqnoz təyin edin. Bir -biri ilə qarşılıqlı əlaqədə ola biləcək müxtəlif tibbi şərtləri də sadalayın.
Addım 4. Subyektiv və Obyektiv bölmələrində ümumiləşdirilmiş məlumatlara istinad edərək hər bir diaqnozun təyin olunmasının səbəblərini sadalayın
Xəstənin eyni anda bir neçə diaqnozu varsa, diaqnozlardan hər hansı biri ziddiyyətli olarsa xüsusi qeydlər verməyi unutmayın.
Həmişə hər bir diaqnozun təsvirini verin ki, digər tibb mütəxəssisləri müəyyən bir müalicə üsulu seçmək qərarınızın səbəblərini bilsinlər
5 -in 4 -cü hissəsi: Planlaşdırma Bölməsini Doldurma
Addım 1. Xəstə tərəfindən aparılması lazım olan bütün müayinə formaları haqqında məlumat daxil edin
SOAP qeydinin Qiymətləndirmə bölməsində yazdığınız diaqnozu yenidən oxuyun və diaqnozu təsdiqləmək üçün əlavə testlərin lazım olub-olmadığını müəyyənləşdirin. Xüsusilə, hər bir diaqnoza uyğun gələn bütün müayinə formalarını əhəmiyyət sırasına görə sıralayın.
- Məsələn, tibbi problemin əsas səbəbini müəyyən etmək üçün kompüter tomoqrafiyası və ya rentgen müayinəsinə ehtiyacınız ola bilər.
- Xüsusi bir müayinə aparıldıqdan sonra həm müsbət, həm də mənfi olanda xəstənin etməli olduğu addımlar haqqında məlumat daxil edin.
Addım 2. Xəstənin sınamalı olduğu hər hansı bir terapiya və ya müalicə üsulunu yazın
Xəstənin zehni və ya fiziki terapiya kimi reabilitasiyaya ehtiyacı olduğunu düşünürsənsə, bu məlumatı daxil etməyi unutmayın. Digər tərəfdən, xəstənin yalnız həkim tərəfindən təyin olunan dərmanları qəbul etməsi lazımdırsa, müalicənin dozası və müddəti ilə birlikdə lazım olan dərman növünü qeyd edin.
Bəzən xəstənin vəziyyəti kifayət qədər ağır olarsa cərrahi müdaxilələr edilməlidir
Addım 3. Lazım gələrsə, bir mütəxəssislə məsləhətləşmək üçün bir müraciət daxil edin
Xəstənin ehtiyac duyduğu müalicə növü və ya müalicəsi sizin bilik sahənizlə uyğun gəlmirsə, zəhmət olmasa xəstənin ziyarət etməsi lazım olan bir mütəxəssis həkimə müraciət göndərin. Xüsusilə, hər bir diaqnoz üçün uyğun bir mütəxəssisin adını tövsiyə edin, əgər müəyyən bir səbəb müəyyən edilməyibsə, xəstənin bundan sonra hara gedəcəyini bilsin.
5 -ci hissə 5: SOAP Record Formatını qurmaq
Addım 1. Notun əvvəlində xəstənin yaşını, cinsiyyətini və şikayətlərini qeyd edin
Sabun qeydinin ən başında, xəstənin yaşını və cinsini, sonra tibbi şikayəti qeyd edin. Bu şəkildə, digər tibb mütəxəssislərinin xəstənin tibbi diaqnozunu və mümkün müalicəsini təyin etmək üçün qeydlərinizə yalnız bir dəfə baxması lazımdır.
Məsələn, bir sabun notu açmaq üçün "45 yaşlı qadının alt qarın ağrısı var" yaza bilərsiniz
Addım 2. SOAP qeydindəki məzmun sırasının düzgün olduğundan əmin olun
Bu o deməkdir ki, aldığınız bütün xəstə məlumatları Subyektiv-Obyektiv-Qiymətləndirmə-Planlaşdırma formatında qeyd olunmalıdır. Beləliklə, notu oxuyan digər tibb işçiləri də yoldan çıxmayacaq. İstəyirsinizsə, cümlə şəklində qeydlər aparmaq yerinə güllə nöqtələrindən də istifadə edə bilərsiniz. İstifadə etdiyiniz format nə olursa olsun, nəticələrin aydın, qısa və oxunması asan olduğundan əmin olun.
Əsasən, SOAP qeydlərindəki məzmun sırası Subyektiv-Obyektiv-Qiymətləndirmə-Planlaşdırma olduğu müddətcə məzmunun formatı və ya uzunluğu ilə bağlı heç bir qayda yoxdur
İpucu:
İstifadə etdiyiniz bütün tibbi qısaltmaların və ya jargonların həyatın bütün təbəqələrindən olan oxucular üçün asan başa düşüldüyünə əmin olun.
Addım 3. İş yerinizin tələb etdiyi formatda SOAP qeydlərini yazın və ya yazın
Əksər klinikalar, SOAP qeydlərinin doldurulması və yayılması prosesini asanlaşdırmaq üçün onlayn formaları istifadə edərək rəqəmsal bir qeyd sistemindən istifadə edir. Bununla birlikdə, işçilərin SOAP qeydlərini əl ilə yaratmasını tələb edən bəzi yerlər var. Nəticələrin idarə olunmasını asanlaşdırmaq üçün həmişə iş yerinizin tələb etdiyi formata riayət etdiyinizə əmin olun.
İpuçları
Əslində, SABUN qeydlərinin yazılmasında uzun və ya qısa bir məhdudiyyət yoxdur. Ən əsası, qeyd bütün lazımi məlumatları ehtiva etməli və oxunması asan olmalıdır
Xəbərdarlıq
- Səliqəli və oxunması asan olması üçün bütün bölmələri SOAP qeydində təşkil edin. Bu yolla, yaratdığınız xəstənin tibbi qeydini oxuyanda digər insanlar çaşqınlığa düşməyəcək.
- Sabun qeydlərinizi oxuyarkən başqalarının qarışmaması üçün onlarda çox ixtisar və ya qısaltmalar istifadə etməyin.
